近期，****市医疗保障局****市财政局联合印发了《****市违法违规使用医疗保障****行为举报奖励实施细则》，现作如下解读。

*、文件制定背景

****年*月*日****省医疗保障局****省财政厅印发了《****省违法违规使用医疗保障****举报奖励实施细则》（云医保〔****〕**号），****市医疗保障局根据省文件精神，对《****市医疗保障局****市财政局关于印发〈****市欺诈骗取医疗保障****行为举报奖励实施办法〉的通知》（玉医保发〔****〕**号）进行重新修订，研究制定了《****市违法违规使用医疗保障****行为举报奖励实施细则》

*、《奖励实施细则》的目的意义

《奖励实施细则》作为《医疗保障****使用监督管理举报处理暂行办法》的配套文件，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，同时也充分体现了在深化有奖举报制度、鼓励群众参与监督等方面的考虑。

（*）切实扩大范围、提高标准，积极鼓励人民群众参与社会监督。

随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。为进*步调动群众举报积极性，扩大群众举报范围，持续强化社会监督对打击违法违规问题的重要作用，切实织密****监管网，有效构建社会共治格局，《奖励实施细则》明确把针对所有违法违规使用医保****行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的*定比例给予举报人*次性奖励。同时将奖励金额上限由***元提升至***元，并设置了最低***元的奖励金额下限，充分发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。

（*）坚持畅通渠道、优化流程，有效方便人民群众参与社会监督。

为方便群众举报，举报人可以根据自身实际选择电话、来访、邮寄等多种方式进行举报，均符合领取奖励的基本条件。在实际工作中，医保部门应当对接收的举报信息进行登记，对举报线索实施全过程管理，并严格按照《医疗保障****使用监督管理条例》等有关规定进行处理，同时还应按照《奖励实施细则》相关规定简化流程、开辟便捷的奖励兑付渠道，最大限度规范、方便举报人领取举报奖励。

（*）强化案件保密、信息安全，坚决保障人民群众参与社会监督的权益。

《奖励实施细则》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。医保部门鼓励举报人实名举报，举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。医保部门对实名举报人的信息予以严格保密。举报人匿名举报并且有领取奖励意愿的，可以在医保部门通知领取奖励后（举报时提供了真实有效的联系方式），及时提供本人身份证明、银行账户等相关资料，以便医保部门核实后兑现奖励。

（*）严格举报查处、奖励审核，正面引导人民群众参与社会监督。

举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。医保和医疗从来都不是对立关系，*者相互依存、相互制约、协同发展，共同为维护人民群众身体健康而努力。我们在鼓励群众举报违法违规使用医保****行为的同时，强调要依法保护定点医药机构的合法权益。针对相关举报线索，医保部门要全面核查、深入分析、去伪求真，既不能泛泛而查、浅尝辄止，也不能对被举报对象作有罪推定，更不能滥发、乱发举报奖励。《奖励实施细则》规定医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，以此促进人民群众依法举报、合法举报。

*、《奖励实施细则》修订的主要内容

*是规范了关于欺诈骗取医疗保障****行为相关表述。根据文件精神，对全文“欺诈骗取医疗保障****行为”统*表述为“违法违规使用医疗保障****行为”，对全文“欺诈骗保行为”统*表述为“违法违规行为”、对全文“医疗保障费用”统*表述为“医疗保障****”

*是对文件名称进行了修订。将原文名称修改为《****市违法违规使用医疗保障****行为举报奖励实施细则》

*是在奖励条件中违法违规使用医疗保障****行为增加“盗刷医保电子凭证，出借居民身份证、医保电子凭证冒名就医”等违法违规内容。

*是将原文第*条“市、县*级医疗保障部门应当向社会公布举报方式并加大宣传，方便举报人通过来访、来信、电话、网络等多种渠道进行举报。积极探索建立全市统*的规范的畅通举报渠道。”修改为“市、县*级医疗保障部门应当向社会公布本级举报电话。同时扩充网站、邮件、电子邮箱、*** 等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。”

*是明确了举报人须同时符合*种条件，增加第*条不予奖励的*种情形。

*是将原来举报奖励最高上限由***元增加到***元。

*是对举报奖励程序时限进行调整，将我市奖励程序（第**条）中书面告知举报人时限、举报人提出奖励书面请求时限、医保部门提出奖励意见时限由**个工作日、**个工作日、**个工作日，分别调整为**个自然日、**个自然日、**个自然日，将举报人领取奖励截止时限由**个工作日调整为*个月内。同时，明确了委托他人代领举报奖励的程序和证明材料。

*是对骗取举报奖励追责情形给予明确。

*是明确了举报事项涉及的应当追回的医疗保障****损失金额计算方式。

*、其他事项

****年*月*日，《****市医疗保障局****市财政局关于印发〈****市欺诈骗取医疗保障****行为举报奖励实施办法〉的通知》（玉医保发〔****〕）**号文件同时废止。