*、合同编号：****-******-*****-***-***

*、合同名称：****街道****年度职工医疗补助****服务项目

*、项目编号（或****计划编号、采购计划备案文号等，如有）：****-******-*****

*、项目名称：****街道****年度职工医疗补助****服务项目

*、合同主体

采购人（甲方）：****市****区****街道办事处

地 址：****市****区****街道春江街*号

联系方式：***********

供应商（乙方）：****

地 址：****市兴隆台区市府大街**号

联系方式：***********

*、合同主要信息

主要标的名称：****街道****年度职工医疗补助****服务项目

规格型号（或服务要求）：主要用于职工基本医疗****支付范围内慢病、特药门诊、大病门诊、住院个人自付医疗费用的补助（*次报销）。 *.****街道职工医疗补助****与职工基本医疗****相衔接,其诊疗项目、医疗服务项目、用药范围等政策相统*。参保人员在****期内，发生符合****市城镇职工基本医疗****支付范围内的住院、门诊特慢病、以及特药门诊费用，在区医保中心和区定点医院结算的，承保方不得对所报销的费用进行再次审核；异地居住人员和转外就医的患者，在异地结算统筹费用后，由承保方核算医疗补助费用。 *.个人承担的起付标准部分按**%赔付。 *.统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，符合基本医疗****政策规定应由个人自付的合理医疗费用部分（包含乙类自理费用），按**%赔付。 *.统筹基金最高支付限额以上至高额补充医疗****支付范围以内，符合基本医疗****政策规定应由个人自付的合理医疗费用部分（包含乙类自理费用），按**%赔付。 *.高额补充医疗****最高支付限额以上，符合基本医疗****政策规定应由个人自付的合理医疗费用部分（包含乙类自理费用）按**%赔付，最高赔付限额***元。 *.因门诊特慢病、住院等发生的符合基本医疗****支付范围的乙类药品（含国家谈判高值药品）、诊疗设备及医疗材料的个人自付部分，赔付比例为**%。 *.当我区职工医疗补助相关政策调整时，第*方经办机构应同步予以调整赔付政策。 *.医疗补助****赔付期限为被****人提供给****公司所需报销材料**个工作日内完成赔付

主要标的数量：*

主要标的单价：***,***.**元

合同金额：***,***.**元

履约期限、地点等简要信息：

采购方式：****

*、合同签订日期： ****-**-**

*、合同公告日期：****-**-**

*、其他补充事宜：