服务名称

单位名称

第*包：****地区职工健康****

****市第*人民医院

****市第*人民医院

****中医药大学附属瑞康医院

中山大学附属第*医院****医院

****壮族自治区第*人民医院（江滨医院）

****市第*人民医院

第*包：柳州地区职工健康****

柳州市柳铁中心医院

柳州市工人医院

柳州市人民医院

第*包：玉林地区职工健康****

玉林市第*人民医院

****玉林市桂南医院有限公司

第*包：桂林地区职工健康****

桂林市人民医院

桂林医学院附属医院

异议人名称

（盖章）

公司地址

异议提出

时间

年 月 日

法定代表人

或授权代理人

（姓名）

联系方式

（座机、手机）

（签字）

（传真）

身份证号

（收信地址）

异议涉及物资（产品）名称

异议涉及采购文号及包件号

异议事项

基本事实

（须填写简略事实，可附页）

异议请求

及主张

证明

材料

（须填写证明材料标题，可另附页）