各县（市、区、市属开发区）社保经办机构，各有关单位：

为进*步加强和规范全市工伤****医疗、康复、辅助器具配置服务机构协议管理工作，更好地保障和维护参保工伤人员权益，根据《关于印发 &**;****省工伤****省级统筹经办规程（试行）&**; 的通知》（鲁人社字 〔****〕***号）》文件要求，经研究，启动全市工伤****服务机构协议机构确认工作。现通知如下：

*、提交申请

新申请工伤****服务协议机构的，按要求填报申请表等相关材料，于*月**日前提报所属市本级/区县经办机构。区县经办机构根据市统*安排对新申请单位进行初步评估，并于*月**日前将新申请协议机构名单报送市本级工伤****经办机构汇总，相关评估资料同步提交。

*、专家考察

市社保经办机构汇总全市申请材料后，*个工作日内统*组织专家考察。专家组现场评分。结合打分情况出具书面考察报告，列明考察结果。考察结果分为合格与不合格，对于考察不合格的医疗机构应及时告知理由。

*、结果公示

市社保经办机构在市人社局门户网站向社会公示考察结果，公示期为*个工作日。

*、签订协议

公示无异议后，各级社保经办机构与确定的工伤****定点服务机构签订协议。由市社保经办机构统*向社会公布名单。

*、其他事宜

请新申请工伤****服务协议机构于*月**日前报送相关评估材料，纸质版寄送到建大大厦****室，电子版（均需加盖单位公章）发送至市社保中心工伤待遇核定科公务邮箱。

联系人及方式：王丽囡 顾雪晶 ****-*******

邮箱：**********@**.********.**

****市社会****事业中心

****年*月**日

附件：*.工伤****协议医疗机构考核评分表

*.工伤****协议机构申请表

*.工伤****医疗服务协议 (试行)

*.工伤****康复服务协议 (试行)

*.工伤****辅助器具配置服务协议 (试行)

附件*

****市工伤****医疗康复协议机构考核评分表

医疗康复机构名称：

注：每个项目的标准分为最高分，得分最少为*分。

****市工伤****辅助器具配置服务协议机构考核评分表

协议机构名称： 考核单位：

注：每个项目的标准分为最高分，得分最少为*分。总计**分以上为优秀，继续执行服务协议。**-**分为良好，及时整改扣分项目。**-**分为合格，暂停服务协议、整改扣分项目，通过验收后继续执行协议。**分以下为不合格，即刻解除服务协议，并向社会公布。

附件*

****市工伤****服务协议机构申请表

医疗 康复 辅助器具配置

申请单位

申请时间

单位名称

法人代表

联系电话

医院等级

机构类型

机构代码

所有制形式

单位地址

邮政编码

管理部门

负责人

联系电话

联系人

联系电话

传真电话

****技术人员构成

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

医　　生

护　　士

医技（辅助器具技师）人员

其他人员

合　　计

主要科室设置及病床数

科　室

床位数

科　室

床位数

科　室

床位数

医疗机构申请内容

（申请意向以及在工伤救治方面的专业技术优势） （印章） 　　　　 法人代表　　　　　　 　　　　年　　月　　日

经办机构审查意见

（印章）　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 年　 月　 日

说明及要求：

*、“机构类型”请按照《中华人民共和国组织机构代码证》据实填报。

*、“机构代码”请按照《中华人民共和国组织机构代码证》据实填报。

*、“管理部门”是指医疗机构内部设立或指定负责为工伤职工提供工伤医疗服务管理的部门。

*、医疗机构提交本申请表时，同时附以下材料：

*、《医疗机构执业许可证》副本及副本复印件并加盖公章或者经地方****行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构批准文件原件、复印件并加盖公章；

*、《药品使用质量管理规范确认书》副本及副本复印件并加盖公章；

*、医院等级证书或相应等级批准文件原件及复印件并加盖公章；

*、医疗机构设备清单（*元以上），包括设备名称、价格及数量；

*、工伤****政策宣传及投诉渠道设置情况（或设置计划）；

*、其他材料（如：经有关部门批准，本院在国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策之外可执行的医疗服务和药品价格批文等）。

医用大型设备清单

序号	设备名称	单位	型号	数量	存放科室	备注

附件*

****省工伤****医疗服务协议（试行）

甲方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

****省社会****事业中心制订

为保障工伤职工得到及时有效的医疗救治，维护工伤职工的合法权益，规范工伤医疗服务管理，根据《社会****经办条例》、《工伤****条例》和国家相关政策规定，甲乙双方就工伤****医疗服务有关事宜，经协商签订如下协议。

第*章总 则

第*条 甲乙双方应共同遵守国家、省有关工伤****、药品、****、物价等方面的法律、法规，认真贯彻执行工伤****的各项具体规定，严格执行本协议内容，履行各自的职责和义务。

第*条 甲乙双方有义务向用人单位、工伤职工和医务工作人员宣传工伤****的各项政策。乙方有权向甲方提出合理化建议，甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。

第*条 乙方提供医疗服务的对象为工伤****参保且符合领取工伤****待遇条件的人员。

第*条 甲方应及时告知工伤****政策及管理制度、操作规程的变化等情况，加强对工伤****医疗服务费用的管理和监督检查，按规定及时足额支付医疗费用；对乙方开展政策和经办业务等培训，听取乙方对改进工作的意见。

第*条 乙方提供医疗服务的范围包括:门（急）诊、住院等医疗服务。乙方提供的医疗服务应符合****健康行政部门许可的诊疗科目和职业范围，并配备与开展诊疗项目相适应的****技术人员和服务设施设备，通过优化就医流程、完善管理制度、建立绿色通道等，保障工伤职工得到及时必要的救治。

乙方应建立内部管理制度，指定*名院领导和至少*名专（兼）职管理人员负责工伤****医疗服务管理工作，并报甲方备案。乙方要加强内部政策培训，建立培训档案并留存备查。

本协议签订后，乙方应将工伤****的主要政策规定、工伤职工就医流程，在本单位显要位置予以公布并以书面形式告知甲方，并设立投诉举报电话和意见箱。

协议履行期间，乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性）、医疗机构等级、诊疗项目、银行结算账户等信息发生变化的，应在有关部门批准变更后的**日内向甲方提供相关材料申请变更，不符合定点条件的，终止服务协议。乙方上述事项改变后逾期未到甲方申请变更的，协议中止。乙方因转让或买卖等经营主体发生变更时，协议终止。

第*条 甲方可通过日常检查、第*方检查、实时监控等方式加强对乙方工伤医疗服务行为的管理。乙方有违约违规行为的，甲方依据有关规定和本协议约定，视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。

第*条 甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任，并妥善保管有关资料。

第*条 甲乙双方应加强工伤****信息化建设，加快实现工伤****医疗费用联网结算和智能监控。甲方使用统*的工伤****信息管理系统办理工伤****业务并指导乙方按照统*的接口规范进行接口改造和系统对接；乙方应建立具备工伤职工就医管理、医疗费用联网（含异地）结算等功能的工伤医疗信息系统。甲乙双方各自承担系统建设及维护的相关费用。

第*章就医管理与服务管理

第*条 工伤职工就医时，乙方应认真核验工伤职工身份凭证（社会保障卡或其他有效身份证明）、工伤****就医凭证（工伤认定决定书等）。已实现联网结算的，乙方可通过与甲方信息系统联通获取工伤职工就医凭证信息。发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝记账医疗费用并及时通知甲方。

第*条 乙方应当严格按照****健康行政部门有关标准及工伤****医疗政策有关规定提供医疗服务，因伤施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合规收费，遵守以下规定：

（*）乙方应严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续，并按规定对相关医疗费用给予记账；

（*）乙方应充分利用工伤职工在其他医疗机构所做的检查结果，避免不必要的重复检查;

（*）乙方应按规定为工伤职工就医填写病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应真实、准确、完整、清晰。住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合；

（*）工伤职工住院期间的费用，应与工伤诊断、工伤病情相符，为取药入院、为检查或查体入院等问题的，工伤****基金不予支付；

（*）不得要求未达到出院标准的工伤职工提前出院或自费住院；为符合出院条件的工伤职工故意拖延住院时间所增加的医疗费用工伤****基金不予支付；工伤职工拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止工伤医疗费用结算，按自费病人处理，同时将该情况及时通知甲方；

（*）工伤职工住院期间，不得准假外出，不得挂床住院（日住院时间不足**小时）。工伤职工主动要求出院，要填写自动出院申请书，乙方同意后方可出院；

（*）工伤职工经治疗后伤情稳定具有康复价值的，乙方应建议并提醒工伤职工及时提出工伤康复和辅助器具配置申请；在治疗期间介入康复的，应在病历中注明康复起始时间；

（*）工伤职工在乙方就医发生医疗事故的，乙方应在医疗事故鉴定结论作出之日起 *日内向甲方提交书面报告；

（*）工伤职工因第*方责任造成的工伤，按责任划分赔付完并经社保经办机构审核同意后医疗费用方可联网结算；

（*）工伤职工旧伤复发需要出具旧伤复发确认意见的，乙方应予以配合。

第**条 乙方应及时为符合转诊、转院条件的工伤职工办理转诊、转院手续。需转异地的，按照本地工伤****异地就医管理及国家、省有关规定执行。

第**条 乙方应保证工伤职工知情同意权，及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单，建立工伤职工自费项目及超出医疗服务项目价格的知情确认制度。

第**条 乙方为工伤职工开具门诊处方、出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤病情所需，并严格执行国家处方管理办法规定。门诊治疗计费*次不得超过*天，对于已明确的职业性尘肺病等职业慢性病不得超过**日用量，特殊情况处方用量可以适当延长，最长不超过**日用量，同时医师应当注明合理的延长理由。对开具与工伤伤情无关的用药及诊疗项目的，工伤基金不予支付，由此产生的相关费用纠纷由责任方承担。

第**条 异地就医工伤职工在乙方的就医管理，应参照本地工伤职工的就医管理规定执行，并纳入甲方监管和考核范围。

乙方应配合其他地级以上市社会****经办机构对其工伤职工异地就医开展监督检查、费用结算及核实有关医疗费用情况等工作。

第**条乙方应建立工伤职工医疗档案，完善工伤职工病案管理，就诊记录应真实、准确、完整，并妥善保存备查。乙方应使用规范格式的工伤****费用结算单等医疗业务表单，配合提供甲方审核医疗费用所需的相关资料，工伤****医疗业务表单应至少保存至本服务协议终止之日起*年。

第*章目录管理

第**条 在省级工伤****医疗目录公布前，原则上乙方应严格参照我省基本医疗****有关规定，为工伤职工提供合理、必要的医疗服务。省级工伤****医疗目录公布后，统*执行省级目录标准。乙方应严格控制自费的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材的使用比例，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症，切实减轻工伤职工个人负担。

工伤职工要求提供目录和标准范围之外的药品、诊疗项目和住院服务的，乙方必须书面告知工伤职工或其近亲属该费用工伤****基金不予支付，并经工伤职工或其近亲属签字确认；未经工伤职工或其近亲属签字同意的，产生的费用由乙方负责。

第**条 甲方应指导乙方做好目录的调整和匹配工作。乙方应按有关规定做好目录管理工作，指定专（兼）职管理人员，并制定相应的工作职责和工作规范。乙方须如实做好编码比对工作，因乙方原因造成目录匹配数据错误或串换项目，所对应的费用工伤****基金不予支付；已经支付的费用，乙方应主动退回。

第**条 乙方应当严格执行国家有关规定，优先选择采购、使用工伤****药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足工伤职工的就医需求。

第**条 乙方对工伤职工用药应遵循药品说明书及相关规定，严格掌握目录内药品的适应症并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或缺乏相关依据的费用，工伤****基金不予支付。

第**条 乙方应严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目(如彩超、**、***等）列为常规检查，不得将临床“套餐式”检查作为常规检查。

第***条 乙方工作人员开具西药处方应符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应遵循中医辩证施治原则和理法方药。对同*功能主治的药物，每次处方不得超*种。超过规定药量、种类和费用标准产生的费用工伤****基金不予支付。

笫*章 信息系统管理

第***条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤****信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准，做好工伤医疗信息系统与工伤****信息管理系统的有效对接。

第***条 乙方应指定部门及专人负责工伤医疗信息系统管理，明确工作职责，合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求及时传输工伤职工费用明细清单、费用结算单等就医结算信息，确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范，并保证传输数据的准确性和真实性，同时做好数据备份。

第***条 甲方应当组织乙方专职信息管理人员进行业务培训，并在工伤医疗信息系统的升级、维护方面为乙方提供技术支持。

第***条 乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护理）记录的可追溯性。甲方的工伤****结算系统、智能监控系统延伸到乙方的医生（护理）工作站和药品、医用材料、试剂等购销存系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。

第***条 甲乙双方任何*方的信息系统出现故障，都应及时通知对方，并启动应急预案，保证工伤职工正常就医结算。

第*章 费用结算

第***条 工伤职工认定工伤后的医疗费用，乙方应按照相关规定与甲方联网直接结算，因乙方因素无法直接联网结算的，由乙方垫付后向甲方办理结算手续。

出院结算时已申请但未完成工伤认定的工伤职工，其医疗费用由用人单位或工伤职工先行垫付。待完成工伤认定后，用人单位或工伤职工可持医疗票据、病历等资料到乙方办理联网结算退费手续。

乙方应配合甲方通过信息系统实施工伤职工手工报销工伤医疗费的病案首页、出院小结、费用明细清单等信息共享，支持甲方读取费用信息，提高费用核算工作质效。

第***条 乙方在为工伤职工提供医疗服务时，应区分“工伤伤情”和“非工伤病情”，并及时告知工伤职工；在工伤职工结算时，将工伤伤情和非工伤病情治疗产生的医疗费用及费用明细进行分割，治疗非工伤病情发生的费用，不得纳入工伤****基金支付范围。

第***条 乙方应严格执行国家、省和市有关医疗服务价格收费规定，甲方按有关规定与乙方结算相关费用。乙方违反相关医疗服务价格政策规定标准收费的，不符合物价规定产生的费用工伤****基金不予支付；乙方已收取的不合理费用，应及时退还给甲方或工伤职工。

第**条 联网结算或乙方垫付的工伤医疗费用可按月进行结算。已开通联网结算的，乙方应通过信息系统及时上传工伤职工结算信息，并按规定留存原始票据及其他资料备查；没有开通联网结算的，乙方应在每月初，将上个月工伤职工的结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报甲方审核并按规定留存相关资料备查。

第***条 甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核，对符合规定的医疗费用按月与乙方结算。

第***条 工伤职工与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的鉴定结论前，甲方暂不予支付相关医疗费用。经判定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，甲方不予支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用。

第*章医疗服务监管

第***条 根据工伤****医疗服务有关政策规定及本协议的要求，甲方可采取日常检查、第*方检查、实时监控等方式，对乙方执行工伤****政策和履行服务协议情况进行监督检查和

考核，对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核和协议期满考核。

甲方可建立工伤医疗服务对象满意度评价等制度，不定期对乙方的医疗服务态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价，工伤医疗服务对象满意度可由甲方委托第*方进行。

乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求，其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或核查的，乙方应予以配合。

第***条 双方应当充分利用医疗服务智能监控系统监管医疗服务。甲方通过监控系统发现乙方存在可疑违约违规行为时，要及时反馈乙方，乙方应当在规定期限内做出解释说明，甲方根据规定对可疑数据做出相应处理，不得影响工伤职工的就医结算。

第***条 甲方可对乙方的医疗服务违约行为、考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

第*章 违约责任

第***条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请人力资源社会保障行政部门督促甲方整改：

（*）未及时告知乙方工伤****政策和管理制度、操作流程变化情况的；

（*）未按本协议规定进行工伤****医疗费用结算的；

（*）工作人员违反《社会****工作人员纪律规定》的；

（*）其他违反工伤****法律、法规及本协议的行为。

第***条 乙方有下列违约情形但未造成工伤****基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改、扣除质量保证金、暂停协议等处理：

（*）未按本协议要求落实管理措施，相关管理机构不健全的；

（*）未按甲方要求在规定时间内提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单（记录）和药品等资料的；

（*）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；药品、医用材料、诊疗项目和服务设施目录对照管理混乱的；

（*）未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

（*）通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的；

（*）未按要求向甲方报告工伤职工在乙方就医发生医疗事故的；

（*）拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的工伤职工办理出院的；

（*）未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的；

（*）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造，或未按要求上传工伤结算数据的；

（*）乙方的名称、医疗服务范围、执业地址等发生变更，或者因亡故、退休、正常调动等原因变更法定代表人，未在变更后**日内向甲方履行变更备案手续的；

（**）其他违反工伤****法律、法规及本协议的行为。

第***条 乙方有下列违约情形之*的，甲方可对乙方予以暂缓支付或不予支付、暂停协议等处理，已支付的违规费用，乙方应主动退回：

（*）不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的；不按有关标准及规定安排工伤职工住院（含挂床住院）、出院或转院的；

(*）发生重复、过度、超限制范围等违规诊疗行为或重复、分解、超标准、自定标准收取费用的；

（*）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；

（*）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不*致的；

（*）工伤职工在住院期间发生门诊工伤医疗费用的，或带药超量，带检查或治疗项目出院的；

（*）未履行患者知情同意制度，使用工伤****基金支付范围外药品，或提供工伤****基金支付范围外诊疗项目和医疗服务设施的；

(*）因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用，通过工伤费用结算的；

（*）以各种方式为工伤职工骗取工伤****基金提供方便的；

（*）在为工伤职工提供医疗服务过程中，出现严重差错或事故，或因违规受到****健康、市场监管、医保等部门行政处罚的；

（*）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；

（**）以工伤****协议机构名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；

（**）其他违反工伤****法律、法规及本协议的行为。

第***条 乙方发生以下违约违法行为的，*律解除服务协议，对已支付的费用予以追回：

（*）存在伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用，将工伤****支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤****政策范围内费用，申请工伤****结算，套取基金支付的；

（*）无正当理由拒绝、阻挠或不配合甲方、第*方机构开展必要监督检查的；

（*）协议有效期内累计*次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

（*）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

（*）其他造成严重后果或重大影响（媒体曝光、行业审计等）的违规行为。

第**条 乙方被解除服务协议的，甲方*年内不受理其工伤****定点申请。

第***条 乙方未按协议约定提供服务，造成工伤****基金重大损失或带来恶劣社会影响的，人力资源社会保障部门按《社会****领域严重失信人名单管理暂行办法》规定，将其列入社会****严重失信人名单进行管理，由相关部门按规定实施联合惩戒。

第***条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方可以提请行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应由人力资源社会保障行政部门及时移送司法机关，依法追究其刑事责任。

第*章 附 则

第***条 本协议执行期间，国家法律、法规有关政策有调整的，甲乙双方按照新规定修改或补充本协议，如无法达成协议，双方可终止协议。

第***条 本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。本协议期满，续签事宜由双方协商确定或按规定办理。

第***条 因双方协商*致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况，本协议解除的，甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的，必须提前**日书面通知对方，在此期间，双方应继续履行此协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常就医。

第***条 本协议执行过程中如发生争议，双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的，乙方可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第***条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文进行补充，甲乙双方已经确认的补充事宜，效力与本协议相同。

第***条 本协议*式*份，甲乙双方各执*份，具有同等法律效力。

甲方（签章）： 乙方（签章）：

法人代表（签名）： 法人代表（签名）：

年 月 日 年 月 日

附件*

****省工伤****康复服务协议（试行）

甲方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

****省社会****事业中心制订

为保障工伤职工的合法康复权益,确保工伤康复工作正常运行和规范管理,促进工伤职工重新回归社会和重返工作岗位,根据《社会****经办条例》、《工伤****条例》和国家相关政策规定,甲乙双方就工伤****康复服务有关事宜,经协商签订如下协议。

第*章 总则

第*条 甲乙双方应共同遵守国家有关工伤****、药品、****、物价等方面的法律、法规,认真贯彻《工伤****条例》和工伤康复相关政策文件,严格执行本协议内容,履行各自的职责和义务。

第*条 甲乙双方有义务向用人单位、工伤康复职工和医务工作人员宣传工伤****的各项政策规定。乙方有权向甲方提出合理化建议,甲方有权监督乙方执行有关政策法规和履行协议的情况。

第*条 甲方应及时告知工伤****政策及管理制度、操作规程的变化等情况,加强对工伤****康复费用的管理和监督检查,按规定及时足额支付康复费用;对乙方开展政策和经办业务等培训,听取乙方对改进工作的意见。

第*条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为工伤职工提供规范的康复服务。乙方应建立内部管理制度,指定*名院领导和至少*名专(兼)职管理人员负责工伤康复服务管理工作,并报甲方备案。乙方要加强内部政策培训,建立培训档案并留存备查。

本协议签订后,乙方应将工伤****的主要政策规定、康复流程和各项收费标准,在本单位显要位置予以公布并以书面形式告知甲方,并设立投诉举报电话和意见箱。

协议履行期间,乙方单位名称、法人代表、执业地址、所有制形式、经营类别（营利性/非营利性)、主管部门、医疗机构等级等基本信息发生变更的,应在有关部门批准变更后的**日内向甲方提供相关材料申请变更,甲方予以变更备案。

第*条 甲方通过日常检查、第*方检查、实时监控等方式加强对乙方工伤康复服务行为的监管。乙方有违约违规行为的,甲方依据有关规定和本协议约定,视情节轻重采取相应处理措施。乙方应积极配合甲方开展各项监督检查和考核工作。

第*条 甲乙双方有义务对互相提供的有关资料承担保密责任,并妥善保管有关资料，但对方已公开的资料除外。

第*条 甲乙双方应加强工伤****信息化建设,加快实现工伤****康复费用联网结算和智能监控。甲方使用统*的工伤****信息管理系统办理工伤****业务并指导乙方按照统*的接口规范进行接口改造和系统对接;乙方应建立具备工伤职工康复管理、联网结算(含异地）等功能的工伤康复信息系统。甲乙双方各自承担系统建设及维护的相关费用。

第*章 康复服务管理

第*条 工伤职工办理康复手续时,乙方应认真核验工伤职工身份凭证(社会保障卡或其他有效身份证明)、经确认的工伤职工康复申请等。已实现联网结算的,乙方可通过与甲方信息系统联通获取工伤职工上述康复相关信息。

第*条 乙方应建立康复评估制度。在工伤职工住院后*日内,对工伤职工进行必要的康复检查和功能测试,制定康复方案,经工伤职工本人或家属签字同意后留存备案。乙方在康复治疗服务中,应根据治疗效果适时进行康复评定,调整康复计划，并记录保存在康复档案内。乙方应为达到出院标准的工伤职工出具工伤康复评估意见。

甲方对工伤职工康复评定情况有异议的,可组织专家或委托第*方进行评估。

第*条 乙方应严格按照相关规定为工伤职工提供工伤康复服务,合理检查,合理康复,合规收费,遵守以下规定:

(*)乙方应严格按照工伤康复介入标准及服务规范执行入院、出院收治标准,及时为符合入院、出院条件的工伤职工办理相关手续,并按规定对相关康复费用给予记账;

(*)乙方应严格按有关工伤康复服务规范和工伤康复管理办法的规定,开展康复服务; 康复对象住院期间治疗工伤部位伤情相关药品费用不得超过本次住院康复总费用的**％；

(*)乙方应做到住院费用清单、检查化验原始资料或治疗单、住院医嘱和病程记录相吻合;

(*)乙方不得将未达到康复出院标准的工伤职工催赶出院或自费住院。对经确认的工伤康复期满的工伤职工,乙方应及时为其办理出院手续,出具工伤康复评估报告;

(*)对于已达到康复出院标准但拒绝出院的工伤职工,乙方应自通知其出院之日起,停止记账,按自费病人处理。

（*）工伤职工因康复治疗需要在早期介入康复的，乙方应建议并提醒工伤职工及时提出工伤康复确认申请；

（*）工伤职工在首次康复计划到期前，需要延长康复期的，乙方应及时配合甲方为工伤职工提供伤病情相关说明,为工伤职工出具需延长康复治疗的诊断意见，并提醒工伤职工应当在到期前**日内提出延长康复期申请，并指引工伤职工办理相关手续。

第**条 乙方应保证工伤职工知情同意权,及时向工伤职工提供门诊、住院费用结算单和住院每日费用清单,建立工伤职工自费项目及超出医疗、康复服务项目价格的知情确认制度。

第**条 异地康复工伤职工在乙方的康复管理,应参照本地工伤职工的康复管理规定执行,并纳入甲方监管和考核范围。

乙方应配合其他地级以上市社会****经办机构对其工伤职工异地就医开展监督检查、费用结算及核实有关康复费用情况等工作。

第**条 乙方应建立工伤职工康复档案,其中进行康复治疗的服务记录应经康复治疗师和工伤职工或其家属签字确认,康复记录应真实、准确、完整,并按医院档案管理要求存档备查。

乙方应使用规范格式的工伤****费用结算等康复业务表单,配合提供甲方审核康复费用所需的相关资料,工伤****康复业务表单应至少保存至本服务协议终止之日起*年。

第*章 信息系统管理

第**条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求,保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证工伤****信息管理系统中工伤职工信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应按照甲方信息系统的技术和接口标准,做好工伤康复信息系统与工伤****信息管理系统的有效对接。

第**条 乙方应指定部门及专人负责工伤康复信息系统管理,明确工作职责,合理设置系统管理权限。乙方应按甲方要求及时传输工伤职工康复住院病案首页、费用明细清单、费用结算单等信息,确保传输的数据符合甲方制定的数据标准规范,并保证传输数据的准确性和真实性,同时做好数据备份。

第**条 乙方应当建立医生(康复)工作站,保证医嘱(康复)记录的可追溯性。甲方的工伤****结算系统、智能监控系统延伸到乙方的医生(康复)工作站和药品、医用材料、试剂等购销存系统时,乙方应当予以配合,不得拒绝。

第**条 甲乙双方任何*方的信息系统出现故障,都应及时通知对方,并启动应急预案,确保工伤职工正常就医结算。

第*章 费用结算

第**条 工伤职工的康复费用,乙方应按照相关规定与甲方联网直接结算,或由乙方垫付后向甲方办理结算手续。

第**条 联网结算或乙方垫付的工伤康复费用可按月进行结算。已开通联网结算的,乙方应通过信息系统及时上传工伤职工的病案首页、费用明细清单、费用结算单等结算信息,并按规定留存原始票据及其他资料备查。

第**条 甲方可通过智能审核、人工复审等方式对乙方申报的康复费用进行审核,对符合规定的康复费用按月与乙方结算。

第***条 工伤人员在乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的,乙方应及时报告甲方。在医疗事故鉴定委员会作出是否属于医疗事故的鉴定结论前,甲方暂不予支付相关康复费用。经判定为医疗事故的,按照《医疗事故处理条例》处理,甲方不予支付因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用。

第*章 康复服务监管和违约责任

第***条 根据工伤****康复服务有关政策规定及本协议的要求,甲方可采取日常检查、第*方检查、实时监控等方式,对乙方执行工伤****康复政策和履行服务协议情况进行监督检查和考核,对涉嫌违规问题及费用进行调查取证。甲方对乙方履行本协议的情况进行年度考核和协议期满考核。

甲方可建立工伤康复服务对象满意度评价等制度,不定期对乙方的康复服务态度、技术水平和康复费用等进行综合评价,工伤康复服务对象满意度可由甲方委托第*方进行。

乙方应积极参与、配合甲方开展的各项监督检查和考核工作。按照联动监管的要求,其他经办机构委托甲方对乙方进行监督检查或核查的,乙方应予以配合。

第***条 甲方未按本协议规定按时足额结算费用的,由人力资源社会保障行政部门责令改正;乙方可以解除服务协议。

第***条 乙方有下列情形之*的,甲方根据情节轻重,分别予以约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等处理。涉嫌犯罪的,移交有关部门依法处理:

(*)未按协议要求落实管理措施,相关管理机构不健全的;不配合甲方开展康复费用审核或监督检查工作的;

（*)未在规定时间内按甲方要求提供工伤职工的病历资料、处方、康复治疗单(记录)和药品等资料的;

(*)未按要求向甲方报告工伤职工在乙方康复期间发生医疗事故的;

(*)未及时向甲方报告基本信息变更的;

(*)未按甲方要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的;

(*)无正当理由拒绝为工伤职工提供相应康复服务的;不严格执行诊疗常规和技术操作规程,或不根据伤病情进行治疗、康复、用药、选择医用耗材的;不按有关标准及规定安排工伤职工住院或出院的;

(*)不按规定核验工伤职工身份和康复申请资格,将不符合规定的康复费用纳入工伤****基金支付范围的;

(*)将工伤****支付范围外的康复项目、诊疗项目、药品、医用材料、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤****政策范围内费用,套取工伤****基金的;

(*)通过伪造康复文书、财务票据或凭证等方式,虚构康复服务、虚假费用、串换药品、诊疗项目或康复项目的;

(*)其他造成工伤****基金损失的违约或违法行为。

第***条 乙方未按协议约定提供服务,造成工伤****基金重大损失或带来恶劣社会影响的,人力资源社会保障行政部门按《社会****领域严重失信人名单管理暂行办法》规定,将其列入社会****严重失信人名单进行管理,由相关部门按规定实施联合惩戒。

第*章 附则

第***条 本协议执行期间,国家法律、法规有关政策有调整的,甲乙双方按照新规定修改或补充本协议,如无法达成协议,双方可终止协议。

第***条 本协议经甲乙双方盖章签字后生效。本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。本协议期满,续签事宜由双方协商确定或按规定办理。

第***条 因双方协商*致、乙方停业或歇业、不可抗力致协议不能正常履行等情况,本协议解除的,甲方应及时向社会公布。甲乙双方因单方面原因需提前解除或终止协议的,必须提前**日书面通知对方,在此期间,双方应继续履行此协议,共同做好善后工作,保障工伤职工正常康复治疗。

第***条 本协议执行过程中如发生争议,双方通过协商方式解决。不愿协商或者协商不成的,乙方可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第**条 本协议未尽事宜,甲乙双方可以换文进行补充,甲乙双方已经确认的补充事宜,效力与本协议相同。

第***条 本协议*式*份,甲乙双方各执*份,具有同等法律效力。

甲方(签章): 乙方(签章):

法人代表(签名): 法人代表(签名):

年 月 日 年 月 日

附件*

****省工伤****辅助器具配置服务协议

（试行）

甲方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

乙方：

法定代表人或委托代理人：

地址：

邮政编码：

联系电话：

****省社会****事业中心制订

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