慢性阻塞性肺疾病患者

健康管理服务

国家基本公共卫生服务项目

什么是慢阻肺患者健康服务？

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）患者健康服务是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，旨在为辖区内**岁及以上常住居民中的慢阻肺病患者提供系统、连续的健康管理服务，以提高患者的生活质量，减少急性加重和住院率。

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服务对象

辖区内**岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病患者。

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服务内容

（*）建档

对辖区内慢阻肺病患者， 已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容； 尚未建立健康档案的，应建立健康档案 并记录慢阻肺病随访服务相关内容。

（*）首次随访

确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其 吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近*年无肺功能检查结 果，建议其在有条件的医疗机构进行肺功能检测，登记肺功能 相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。

（*）随访评估和分类干预

对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供 * 次随访， 了解 患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及 时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》，具体随访内容如下：

*. 随访患者是否有呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、 痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变、发热，或出现全身不 适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状，或出现口唇 紫绀、外周水肿体征，或出现严重并发症如心律失常、心力衰 竭等，对有急性加重症状的患者及时转诊到上级医院进*步诊 治。对于转诊者， 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在*周内主动随访转诊情况。

*.若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷等呼吸系统症状发作及控制情况。

*. 随访患者用药情况，评价患者用药依从性，指导患者正确 使用吸入药物装置。

*. 随访患者危险因素暴露情况。对于吸烟者要教育、督促戒烟。对于居住环境中使用生物燃料者，劝说其加强通风、改用 清洁能源。对于仍有粉尘职业接触者，劝说其加强职业防护。

*. 随访了解患者是否有慢阻肺病的合并症及共患疾病，包括心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。

*.如果患者长期家庭氧疗，随访患者每天氧疗时间、吸氧流 量、有无不良反应。

*. 随访时行脉搏氧饱和度（****）检查；随访患者是否每年 行肺功能检测，登记相关指标：*秒钟用力呼气容积（****）、 用力肺活量（***）及*秒率（****/***）、**** 占预计值*分比。建议慢阻肺病患者每年至少进行 * 次肺功能检测。

*. 随访过程中发现患者有频繁急性加重、长期 **** ＜**%、 现有药物无法维持症状稳定、药物不良反应难以控制、新发合 并症或原有合并症加重等情况，及时建议并协助患者联系上级 医院进行就诊，并记录患者病情变化及治疗调整情况。

分类随访服务流程

（*）健康检查

对确诊的慢阻肺病患者，每年提供 * 次健康检查，可与随访相结合。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、**** 、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。具备条件的基层医疗卫生机构可提供 * 次肺功能检测。 具体内容参照《居民健康档案服务规范》健康****表。

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慢阻肺患者健康管理评价指标

（*）慢阻肺病患者规范健康服务率

计算公式：按照规范要求进行慢阻肺病患者健康服务的人数/年内已接受健康服务的慢阻肺病患者人数****%。

（*）慢阻肺病患者服务人群重度急性加重住院率

计算公式：统计时期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人数/同期内辖区接受健康服务的慢阻肺病患者总数****%。

总

****项目的重要组成部分，旨在为慢阻肺病患者提供全面、系统的健康管理服务。通过建档、随访评估、分类干预、健康检查等服务内容，可以有效提高患者的生活质量，减少急性加重和住院率。

结

美编：健教组

审核：分管领导

来源：国家卫生健康委办公厅

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