家庭医生签约服务是以家庭医生服务团队为核心，通过签约的方式，建立稳定互信的协议服务关系，为常住居民提供综合、连续的基本医疗、公共卫生和健康管理等*体化服务。家庭医生签约服务以服务包的形式按周期服务，涵盖基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，可满足居民多层次的健康需求。

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签约服务基础包（全人群）

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老年人服务包（**岁以上）

*.签约“*个*”服务：建立*份老年人健康档案并及时更新维护，签订*份家庭医生签约服务协议，发放*个联系卡/表/手册，定期推送*条短信/微信。

*.健康服务：（*）老年跌倒风险评估*次/年和指导（*）老年常规****（**岁以上符合****市相关政策者）：按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费****（*+*项目）（*）老年人生活能力评价*次/年。

*.免费在健康小屋享受血压、身高体重自测服务，门诊*对*健康指导。

*.老年人可享受“*+*”医保基金优惠：经家庭医生转诊到*、*级医院门诊，医事服务费报销增加*元，由医保基金支付个人自付部分*元；社区医院门诊医事服务费挂号费*元减免服务。

*.老年人可享受社区医院免费接种流感疫苗。

*.对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，结合实际提供送药上门服务。

*.中医适宜技术服务：享受中医体质辨识、中医*季养生保健。

*.健康教育：（*）发放健康处方（*）进行健康讲座。

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高血压患者服务包

*.签约“*个*”服务：建立*份高血压健康档案并及时更新维护，签订*份家庭医生签约服务协议，发放*个联系卡/表/手册，定期推送*条短信/微信。

*.健康服务：（*）对辖区**岁及以上常住居民，每年为其免费测量*次血压。（*）诊疗中发现的高危人群建议其定期筛查。（*）诊疗服务中发现血压异常患者预约其复查。（*）已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理。

*.对符合条件的高血压患者在社区享受长处方用药服务。

*.纳入健康管理：随访评估并进行分类干预

（*）高血压患者首诊书写规范的首诊病历（****），并进行随访评估，确定危险分级，并进行分类干预。

（*）每年提供至少*次面对面的随访，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求进行随访，随访记录及时录入居民健康档案和信息系统。

（*）发现血压控制不满意，结合患者是否出现药物不良反应和新的并发症，或是原有并发症加重，应建议其转诊到上级医院，并在*周内主动随访转诊情况。

（*）对管理的患者要进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（*）未能按照要求接受随访的健康管理患者，主动与患者联系，保证管理的连续性。

*. 健康****：（*）管理的高血压患者每年免费进行*次较全面的健康****（**岁以上可结合老年人健康****进行，可与随访相结合）；（*）管理患者的年度****结果及时录入到居民健康档案健康****表和社区卫生信息系统；（*）中医适宜技术服务：享受中医体质辨识、中医*季养生保健。

*.健康教育：（*）发放健康处方（*）进行健康讲座。

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（*）发现血糖控制不满意，结合患者是否出现药物不良反应和新的并发症，或是原有并发症加重，应建议其转诊到上级医院，并在*周内主动随访转诊情况。

（*）对管理的患者要进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（*）未能按照要求接受随访的健康管理患者，主动与患者联系，保证管理的连续性。

*.健康****：（*）管理的糖尿病患者每年进行*次较全面的健康****（**岁以上可结合老年人健康****进行或与随访相结合）。（*）管理患者的年度****结果及时录入到居民健康档案健康****表和社区卫生信息系统。（*）中医适宜技术服务：享受中医体质辨识、中医*季养生保健。

*.健康教育：（*）发放健康处方（*）进行健康讲座。

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冠心病患者服务包

*.筛查 ：基层医疗机构就诊时，由*级以上医院明确诊断冠心病的患者；健康****、健康教育讲座及咨询时发现患者；为居民建立健康档案时发现的患者；其他途径发现的患者。

*.预约转诊：根据病情需要，为签约患者提供*、*级医院转诊等连续性服务。

*.**岁以上患者每年可结合老年人健康管理进行*次免费****。

*.合并有高血压、糖尿病的患者，按照高血压和糖尿病管理要求进行管理。

*.中医适宜技术服务：享受中医体质辨识、中医*季养生保健。

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脑卒中患者服务包

*.筛查：通过健康****、居民健康档案、社区诊断等时发现的患者。

*.转诊：根据病情需要，为签约患者提供*、*级医院转诊等连续性服务。

*.**岁以上患者结合老年人健康管理每年可进行*次免费****。

*.合并有高血压、糖尿病的患者，按照高血压、糖尿病管理要求进行管理。

*.中医适宜技术服务：享受中医体质辨识、中医*季养生保健。

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慢阻肺服务包

*.筛查 ：基层医疗机构就诊时，由*级以上医院明确诊断慢阻肺的患者；健康****、健康教育讲座及咨询时发现患者；为居民建立健康档案时发现的患者；其他途径发现的患者。

*.预约转诊：根据病情需要，为签约患者提供*、*级医院转诊等连续性服务。

*.**岁以上患者每年可结合老年人健康管理进行*次免费****。

*.合并有高血压、糖尿病的患者，按照高血压和糖尿病管理要求进行管理。

*.中医适宜技术服务：享受中医体质辨识、中医*季养生保健。

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严重精神障碍患者服务包

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残疾人服务包

*.签约“*个*”服务：建立*份残疾人专项健康档案？，签订*份家庭医生签约服务协议，发放*个联系卡/表/手册，定期推送*条短信/微信。

*.健康管理服务：按患者情况进行**岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。

*.基本康复服务：为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理疏导、无障碍环境适应、健康教育和咨询服务等。

*.对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群，结合实际提供送药上门服务。

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孕产妇服务包

*.孕早期健康管理

（*）孕*周后，孕**周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，在妇幼保健网络信息系统中准确录入相关信息，发放识别码，以便相关机构及时开展孕产妇管理工作，并进行第*次产前随访。

（*）开展孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，必要时进行*般****、妇科检查和相关实验室检查。

（*）开展孕妇健康状况评估和孕早期个人卫生、心理和营养保健指导；特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知；

（*）根据检查结果填写第*次产前随访服务记录表，进行高危孕妇初筛，填写高危初筛表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在*周内随访转诊结果，并将追访结果录入妇幼信息系统。

*.孕中期健康管理

（*）对孕**～**周、**～**周孕妇各进行*次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。

（*）孕妇健康状况评估：通过孕期追访，对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别高危重点孕妇。

（*）对未发现异常的孕妇：进行孕期的个人卫生、心理、运动、营养指导和预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

（*）对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议加强管理；随访中若发现有异常情况，建议其及时转诊。并将高危追访信息录入妇幼信息系统，极严重高危及不宜妊娠上报妇幼保健院，必要时入户高危追访。

*.孕晚期健康管理

（*）督促孕产妇在孕**～**周、**～**周去有助产资质的医疗卫生机构各进行*次随访。

（*）开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。

（*）对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数；随访中若发现有异常情况，建议其及时转诊。将高危追访信息录入妇幼信息系统，极严重高危及不宜妊娠上报妇幼保健院，必要时入户高危追访。

*.产后访视

（*）产褥期健康管理：收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，于出院后*～*天内到产妇家中进行产后访视，访视后及时将信息录入妇幼信息系统。产后访视过程中应加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。

（*）通过观察、询问和检查，了解产妇*般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况；

（*）对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。

（*）发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进*步检查、诊断和治疗；

（*）通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。

*.高危孕产妇管理按《高危孕产妇管理要求》实行分类、分级管理，定期生成《高危孕产妇管理登记册》。

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*-*岁儿童服务包

*.新生儿家庭访视:

（*）为新生儿建立《*～*岁儿童保健手册》，并于新生儿出院后１周内，到新生儿家中进行产后访视。

（*）有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。

（*）了解儿童出生时情况、预防接种情况。

（*）为新生儿进行体格检查，开展先天性心脏病筛查、发育性髋关节脱位筛查等新生儿疾病筛查。

（*）对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。

*.新生儿满月健康管理新生儿满**天后，结合接种乙肝疫苗第*针进行随访，重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查、先天性心脏病筛查、发育性髋关节脱位筛查和发育评估。

*.婴幼儿健康管理分别在*～*月龄、*～*月龄、*～*月龄、**～**月龄、*岁*～*月、*岁**月～*岁*月、*岁*～*月、*岁**月～*岁*月时进行健康随访，服务内容包括询问婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查、先天性心脏病筛查、发育性髋关节脱位筛查、口腔保健，做生长发育和心理行为发育筛查，进行健康指导；在*-**月龄进行儿童发育筛查（丹佛发育筛查法（****））。在婴幼儿*～*、**、**月龄时分别进行*次血常规检测。从*月龄起至*岁，每年进行*次听力筛查，可使用听性行为观察法，有条件者可使用筛查型耳声发射。

*．预防接种管理

（*）及时为儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。

（*）采取预约、电话、手机短信、通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。

（*）根据《****市免疫规划疫苗免疫程序及说明（****年版）》，对适龄儿童进行预防接种。

*.儿童中医药健康管理服务

在儿童 *、**、**、**、**、** 月龄时，与儿童常规****结合，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：

（*）向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；

（*）在儿童 *、** 月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在 **、** 月龄传授按揉迎香穴、足*里穴的方法；在 **、** 月龄传授按揉*神聪穴的方法。

*.学龄前儿童健康管理

每年为*～*岁儿童提供*次健康管理服务，服务内容包括膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育筛查，血常规检测、先天性心脏病筛查、视力筛查、听力筛查和口腔保健，并进行健康指导。

*.儿童营养性疾病管理对发现的维生素*缺乏性佝偻病、营养性缺铁性贫血、营养不良、超重、肥胖等进行登记管理，其中部分疾病按相应要求做专案管理，必要时转诊。

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结核病患者服务包

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计划生育特殊家庭服务包

*.签约“*个*”服务：建立*份计划生育家庭健康档案并及时更新维护，签订*份家庭医生签约服务协议，发放*个联系卡/表/手册，定期推送*条短信/微信。？

*.全科门诊就诊时，享受在社区卫生服务中心就诊即时结报政策。

*.免费在健康小屋享受血压、身高体重自测服务，门诊*对*健康指导。

*.健康管理服务：按人群分类对**岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。

*.为签约居民提供团队电话健康咨询及智慧家医公众号线上服务。

*.通过微信、短信、***等信息化手段，定期发送健康教育信息。